Anmerkungen

Ivan Illich, Medical Nemesis.
The Expropriation of Health,
London: Calder & Boyars 1975;
dt.: Die Enteignung der Gesundheit
– Medical Nemesis –.
Deutsch von Nils Thomas Lindquist,
Reinbek bei Hamburg: Rowohlt 1975;
mehrere Neuausgaben. Die Zitate im Text folgen der deutschen Erstausgabe.

Den Grundton setzt ein Paukenschlag: Für den Philosophen und Theologen Ivan Illich (1926–2002) war die »Zunft der Ärzte [...] zu einer Hauptgefahr für die Gesundheit geworden« (S. 9). Polemisch, metaphernreich, in einer polarisierenden und mitunter auch prophetischen Sprache trug Illich Mitte der 1970er-Jahre die These vor, dass der medizinische Fortschritt in seiner Gesamtbilanz nicht zu besseren Gesundheitsverhältnissen geführt habe. Vor allem das Krankenhaus erschien ihm als Verkörperung mannigfacher Fehlentwicklungen moderner Industriegesellschaften und ihrer Heilsversprechen. Illichs sprachgewaltige Kritik richtete sich gegen eine medikale Kultur, die durch die Macht staatlich privilegierter professioneller Experten und ihrer Versuche bestimmt sei, »alle Krankheiten mithilfe von technischen Erfindungen in den Griff zu bekommen« (S. 56). Strenger als Illich, so bilanzierte der »Spiegel«, habe »noch keiner den Medizinmännern die Leviten gelesen«.1

Drei Problemfelder identifizierte Illich als besonders bedrohlich: Erstens verschleiere das medizinische System gesundheitsschädliche politische und sozioökonomische Verhältnisse. Zweitens überwögen dessen Schäden meist den Nutzen. Drittens habe die »medizinische Kolonisierung des Menschen« in den wohlhabenden Gesellschaften der Industrieländer bereits »gesundheitsschädigende Ausmaße erreicht«. Dort wirke sich die »Abhängigkeit von professionell ausgeübter Gesundheitspflege […] auf alle sozialen Beziehungen aus« (S. 9). Mit kurzem Abstand, so postulierte Illich, folgten auch die ärmeren Länder dieser Entwicklung, die die Fähigkeit der Menschen untergrabe, selbst Verantwortung für ihre Gesundheit zu übernehmen und ihre Umwelt aktiv zu gestalten.

Dem medizinischen Laien Illich ging es um weit mehr als eine Kritik an Fehlentwicklungen des Gesundheitssystems. Eine bemerkenswerte habsburgisch-römisch-US-amerikanisch-lateinamerikanische Biographie hatte den in Wien als Sohn einer wohlhabenden kroatisch-jüdischen Familie geborenen Illich nach der Flucht vor nationalsozialistischer Verfolgung, einem Studium der Chemie, Philosophie, Theologie und Geschichte in Florenz, Rom und Salzburg und einer Ausbildung an der päpstlichen Diplomatenakademie über Tätigkeiten als Armenpriester in den spanischsprachigen Immigrantengemeinden der New Yorker West Side sowie als Vizerektor der katholischen Universität von Ponce in Puerto Rico ins mexikanische Cuernavaca geführt. Dort hatte er sich als Mitgründer und Spiritus Rector des Centro Intercultural de Documentación (CIDOC) einen Namen gemacht als profunder Kritiker der westlichen Entwicklungspolitik und ihres Anspruchs, traditionale Gesellschaften durch sozialtechnologische Interventionen in die Moderne zu überführen. Nach wiederholten Konflikten mit der katholischen Hierarchie hatte er seine geistlichen Funktionen aufgegeben.2

Aus den Seminaren am CIDOC entstand eine Reihe international stark beachteter Bücher wie das 1971 erschienene »Deschooling Society«,3 die alle eine ähnliche These variierten: dass industrialisierte Gesellschaften wichtige Bereiche des menschlichen Lebens in die Hand von Professionen und ihrer Institutionen gelegt hätten, die Illich als Werkzeuge der Entmündigung und Zurichtung attackierte. Vor diesem Hintergrund betrieb Illich seine Medizinkritik als Gegenwartskritik, um die »industrielle Produktionsweise« (S. 9) und ihre schädlichen Auswirkungen zu bekämpfen.4 Seine Angriffe richtete er gegen eine folgenblinde Wissenschafts- und Technikgläubigkeit, einen interventionsfreudigen Modernisierungsoptimismus und eine unreflektierte Konsumhaltung der »trentes glorieux«, die Anfang der 1970er-Jahre ihren Zenit erreicht hatten.

Institutionen moderner Industriegesellschaften, so Illich, würden oft genau das Gegenteil von dem bewirken, wofür sie ursprünglich geschaffen worden waren. Um diese »Kontraproduktivität«5 im Gesundheitswesen analytisch zu fassen, nutzte Illich den Begriff der »Iatrogenese« (von griechisch Arzt – iatros – und Ursprung – genesis –, S. 20; zum Folgenden S. 11f., S. 29). Damit bezeichnete er direkte Gesundheitsschäden aufgrund medizinischer Behandlungen, etwa Folgen unnötiger chirurgischer Eingriffe, Nebenwirkungen von Medikamenten (»klinische Iatrogenesis«) sowie Effekte der »Medikalisierung des Lebens«. Anhand medizinischer Programme, die sich an bestimmte Lebensphasen richteten (Kindheit, Schwangerschaft, Alter), analysierte Illich, wie Ärzte gegen Laien und andere Gesundheitsberufe ein Monopol durchsetzten. Dieses werde dazu genutzt, die Nachfrage nach medizinischen Dienstleistungen zu steigern, indem Ärzte immer neue Lebensbereiche und körperliche Zustände pathologisierten, um sie ihrem Zugriff verfügbar zu machen und darauf zugeschnittene Dienstleistungen anzubieten (»soziale Iatrogenesis«). Da die Verantwortung für den Heilungsprozess im Verlauf dieser Entwicklung vom Kranken auf den Arzt übergehe, verlören die Patienten zunehmend ihre Eigenverantwortlichkeit. Vielmehr mutiere die Gesundheit zu einem Massengut, »das alle Merkmale von Waren« trage (S. 65). Für Illich war dieser Prozess daher eng mit den Pathologien der Industriemoderne verkoppelt, die darauf angelegt sei, Güter über den eigentlichen Bedarf hinaus zu produzieren.

Dort, wo eine »kosmopolitische Medizin-Zivilisation« (S. 98) traditionelle Formen der Kultur kolonisiere, indem sie die Bevölkerung auf lange Sicht von den Angeboten des medizinischen Systems abhängig mache, verändere sie die kulturelle Rahmung von Schmerz. Dies untergrabe die Fähigkeit des Menschen, mit den aus seiner Leiblichkeit hervorgehenden Beschränkungen und Verletzlichkeiten selbstverantwortlich umzugehen (»strukturelle Iatrogenesis«, S. 91). Für Illich bestand indes eine zentrale Funktion von Kultur darin, Leid in ein Sinn- und Deutungssystem zu integrieren, um es für den Einzelnen bewältigbar zu machen. Moderne Medizin hingegen löse Leid aus dem Kontext subjektiver Erfahrung und aktiven Handelns von Kranken heraus, um es technischen Prozessen zugänglich zu machen. Diese wiesen dem Kranken eine passive Konsumentenrolle medizinischer Angebote zu und machten ihn auf lange Sicht abhängig von Verfahren, die er weder durchschauen noch beherrschen könne.

Illich verknüpfte seine konkrete Kritik mit abstrakten, in der Praxis nur schwer durchführbaren Lösungsvorschlägen. Reformen des medizinischen Systems hielt er für schwierig, solange Ärzte weiterhin über das Therapiemonopol verfügten. Eine effektive Gesundheitsfürsorge beruhte für ihn auf dem Prinzip der Selbstbehandlung. Daher trat er für politische Maßnahmen ein, die die Macht professioneller Gesundheitsexperten begrenzten, um den Kranken und ihren Angehörigen wieder mehr Verantwortung für den Heilungsprozess zu übertragen. Zu diesem Zweck wollte er alternative Formen der Heilbehandlung fördern und die Öffentlichkeit an der Auswahl der »Heilkundigen« beteiligen (S. 178). Dies könnten indes nur erste Schritte sein. Langfristig ging es Illich darum, eine Heilkultur zu etablieren, in der medizinische Interventionen auf ein Minimum beschränkt blieben. Darin lag ein giftiger Stachel, denn dies bedeutete auch, Krankheit, Gebrechlichkeit, Schmerz und Tod nicht zurückzudrängen, sondern sie als Bestandteile der menschlichen Existenz zu akzeptieren und ihnen einen Platz im Leben einzuräumen. Die Fähigkeit, solche Erfahrungen selbstbestimmt zu bewältigen, bildete für Illich die eigentliche Grundlage menschlicher Gesundheit (S. 180).

Seine Wirkung, auf die gleich noch einzugehen ist, verdankt das Buch einer doppelten Zwitterstellung: zum einen zwischen Wissenschaft und politischer Interventionsabsicht, zum anderen in seiner ambivalenten politischen Positionierung. Mit einem umfangreichen Belegapparat unterstrich Illich den Anspruch, dass sein Buch als wissenschaftlich fundierte Problemdiagnose gelesen werden müsse. Hier stand er mit seiner Kritik am Gesundheitssystem nicht allein. Nach Jahrzehnten rasanter Fortschritte vor allem bei Operationstechniken und in der Pharmakologie wurden Anfang der 1970er-Jahre Themen wie die hierarchische Strukturierung des Arzt-Patienten-Verhältnisses, der überbordende Therapieoptimismus, ungleiche Zugangschancen zur Gesundheitsversorgung, rasante Kostensteigerungen und der Umgang mit psychisch Kranken als gesundheitspolitische Problemfelder breit diskutiert. Sozialhistorische Debatten wie die McKeown-Kontroverse über die Ursachen des Sterblichkeitsrückgangs im 19. Jahrhundert und die Entstehung der evidenzbasierten Medizin hinterfragten die gesundheitsfördernden Auswirkungen des medizinischen Fortschritts; sie initiierten eine kritische Diskussion über die Qualität medizinischer Behandlungen, die bis heute anhält.6

Andererseits war »Medical Nemesis« auch eine »auf Tagesaktualität bedachte Polemik«,7 deren Autor Diskussionsstränge damaliger Gegenwartskritik übernahm und sie auf das Gesundheitssystem bezog. Politisch lässt sich das Buch nur schwer einordnen. In seiner autoritätskritischen Grundanlage, dem mit Verve vorgetragenen Verdacht, Kranke würden von industriegesellschaftlichen Institutionen manipuliert, und durch den bei Marx entlehnten Entfremdungsbegriff schrieb es klassische Themen linker Gesellschaftskritik fort. Illichs tiefsitzende Technikskepsis schloss passgenau an zeitgenössische wissenschafts- und technikkritische Strömungen im Umfeld der Neuen Sozialen Bewegungen an, wie sie durch die Anti-AKW-Bewegung repräsentiert wurden. Mit dem 1972 veröffentlichten Bericht des Club of Rome über die »Grenzen des Wachstums« teilte Illich den pessimistischen Blick auf die Industriemoderne. Illichs Institutionenkritik schlug auch eine Brücke zur Spätkapitalismus-Debatte, wie sie Jürgen Habermas mit der These von der »Kolonisierung der Lebenswelt« durch wohlfahrtsstaatliche Interventionen entwickelt hatte.8

Zugleich wies manche Position Illichs eine Nähe zu konservativen Denktraditionen auf. So spielte ein vermeintlicher Gegensatz von historisch gewachsener »Kultur« und industriell-technisch geprägter »Zivilisation« eine wichtige Rolle (S. 95, S. 97f.). Auch Illichs Sozialstaatskritik hatte Schnittflächen zu konservativen Positionen, etwa in der Sorge vor freiheitsbeschränkenden Effekten der sozialen Sicherung und seiner kritischen Sicht auf Wohlfahrtsstaatsklienten, denen er unterstellte, durch beständig wachsende Ansprüche die Expansion der Staatsaufgaben voranzutreiben (S. 25 und öfter). Zudem sticht die starke Präsenz katholischer Topoi der Kritik an der Moderne ins Auge, die bei einem Autor, der seine Positionen aus der Kritik an der katholischen Kirche entwickelt hatte, überraschen kann.9 Illich deutete die Industrialisierung als kulturzerstörende Erosionsgeschichte kleinräumiger Wirtschafts- und Sozialverhältnisse. Er misstraute abstrakten Sozialbeziehungen, wie sie durch den modernen Wohlfahrtsstaat institutionalisiert worden waren, und entwickelte mit der Idee einer »konvivialen« Gesellschaft ein von vormodernen und lateinamerikanischen Kulturen inspiriertes Gegenmodell, das durch ökonomische Selbstbeschränkung, Dezentralität und die Zurückverlagerung von wohlfahrtsstaatlichen Funktionen in Nachbarschaft und Familie charakterisiert war.10

Mit »Medical Nemesis« gelang Illich ein Bestseller der Medizinkritik, der den Autor zu einem prominenten öffentlichen Intellektuellen machte.11 Die Veröffentlichung war glänzend orchestriert. Einflussreiche Fachjournale hatten dem Buch Vorabbeiträge gewidmet.12 Der englischen Originalausgabe folgten noch im gleichen Jahr Übersetzungen ins Französische, Spanische, Deutsche, Portugiesische und Schwedische. Weitere Übersetzungen unter anderem ins Italienische, Kroatische, Japanische und Hindi schlossen sich an, ebenso wie zahlreiche, von Illich immer wieder überarbeitete Neuausgaben. Allein in Deutschland erreichte das Buch bis 2007 acht Auflagen.13

Illichs Streitschrift erschien in einer Zeit, in der Kritik zunehmend von außen an das Gesundheitssystem herangetragen wurde.14 In diesem Kontext sind die polarisierten Reaktionen auf das Buch zu sehen, aber auch die große öffentliche Aufmerksamkeit, die es außerhalb des medizinischen Feldes erreichte. Die »New York Times« setzte das Buch auf ihre Leseliste für die Sommerferien 1976.15 In der »ZEIT« gab Marion Gräfin Dönhoff dem »Mahner von Cuernavaca« Gelegenheit, seine Thesen dem deutschen Bildungsbürgertum nahezubringen. Sie las sein Buch als originellen Beitrag zur aktuellen Kritik industriegesellschaftlicher Entwicklung. Auch wenn er sein Argument bisweilen sehr zuspitze, sei das »Wachstum an Erkenntnis, das ihm zu danken ist, […] weit größer als die Menge der möglichen Einwendungen«.16 In der links-alternativen Medizinkritik wurden Illichs Thesen ebenfalls positiv rezipiert, insbesondere sein Eintreten für eine aktivere Rolle der Patienten.17 Umso schärfer fiel die Kritik der ärztlichen Standesorganisationen aus: Wie bei allen Häretikern, die im Besitz von Teilwahrheiten seien, so Teilnehmer einer Podiumsdiskussion der Württembergischen Ärztekammern, könne man zwar einzelnen Aspekten zustimmen, etwa Illichs Skepsis gegenüber der Apparatemedizin. Aber im Kern sei die Kritik fehlgeleitet. Überhaupt werde der Autor maßlos überschätzt, da er seine Streitschrift nicht mit Fakten unterlege.18

In der angelsächsischen Fachwelt wurde das Buch positiver aufgenommen als in der Bundesrepublik. Doch auch hier polarisierte es. Selbst wenn der Autor seine Thesen mitunter kräftig überziehe, so fasste der kanadische Psychiater Andrew Malleson seine Leseeindrücke zusammen, sei Illichs Buch anregend und in den Hauptargumenten überzeugend, sodass es den Ausgangspunkt für einen grundlegenden Richtungswechsel in der medizinischen Versorgung bilden könne.19 Ein anderer Rezensent stellte die epistemische Bedeutung des Werks gar auf eine Stufe mit dem Einfluss von Hegels Philosophie des Rechts für das juristische Denken und wünschte dem Buch einen prominenten Platz in den Curricula der Medizinausbildung.20 Und auch Rezensenten, die den Thesen Illichs skeptisch gegenüberstanden, wie der Kritiker der »New York Review of Books«, räumten ein, dass viele seiner Zustandsbeschreibungen nicht zu bestreiten seien.21

Freilich verweist die Härte, mit der manche Rezensenten Illich angingen, auch darauf, wie verstörend das Buch auf einen Teil seiner Leser gewirkt haben muss. Ein britischer Kritiker resümierte polemisch: Beinahe auf jeder Seite werde deutlich, dass Amateuren wie Illich das Verständnis dafür fehle, was Medizin ausmache und was sie für die Lebensqualität von Kranken zu leisten vermöge.22 Einhellig zurückgewiesen wurde Illichs These, dass Leiden und Schmerz als integrale Bestandteile des Lebens akzeptiert und daher nicht mittels der Medizin bekämpft werden sollten.23 Zudem würden es Illichs raunende Sprache, die Neigung, Begriffe aus ihrem Entstehungskontext herauszulösen, und der hohe Abstraktionsgrad seiner Thesen Kritikern schwer machen, sich mit ihm wissenschaftlich auseinanderzusetzen.24

Trotz solcher Kritik war »Medical Nemesis« Illichs »erfolgreichstes Buch«.25 Breit rezipiert und intensiv diskutiert, formulierte es einen wichtigen Gegenstandpunkt zu den Triumpherzählungen des westlichen Entwicklungsmodells und einer zunehmend technisch orientierten Medizin.26 Viel schwieriger als die Reichweite ist indes die langfristige Wirkung abzuschätzen. Die pointierte Unabhängigkeit seines Denkens, die für Anhänger konservativer wie emanzipatorischer Positionen gleichermaßen Verstörendes bereithielt, erschwerte es Illich, Bündnispartner für die Umsetzung seiner Ideen zu finden. Seit den späten 1970er-Jahren wurde es um den Provokateur aus Cuernavaca zunehmend stiller – wohl auch, weil er sich anderen, weniger öffentlichkeitswirksamen Themen zuwandte.

»Medical Nemesis« war ein im Wortsinn ungemein zeitgemäßes Buch, das intellektuelle Tendenzen der 1960er- und 1970er-Jahre bündelte. Man kann argumentieren, dass viele der von Illich angesprochenen Probleme, etwa die Kopplung medizinischer Behandlung an wirtschaftliche Interessen oder die Problematik extensiver medizinischer Eingriffe ohne sicheren Wirkungsnachweis, nach wie vor ungelöst sind. Allerdings findet gesundheitsbezogenes Handeln heute in einem deutlich veränderten Umfeld statt, von denen im Kontext dieses Themenheftes zu Gesundheitsökonomien nur zwei angesprochen werden sollen: Das Gesundheitssystem ist heute weniger durch ungebremste Expansion als durch anhaltenden Druck zur Kostendämpfung und die zunehmende ökonomische Regulierung ärztlichen Handelns charakterisiert. Auch lässt sich das Arzt-Patienten-Verhältnis trotz fortbestehender informationeller Asymmetrien weniger gut im Sinne Illichs als antagonistische, sondern eher als kollaborative Beziehung beschreiben. Patienten sind längst nicht mehr nur passive Objekte der Medikalisierung, sondern zunehmend als Vertreter ihrer eigenen Interessen etwa in Selbsthilfevereinigungen und als Konsumenten auf Gesundheitsmärkten aktiv – und damit Teil eines breiten gesellschaftlichen Konsenses, der den Ausbau der Gesundheitsversorgung weiterhin für erstrebenswert hält. Viele von Ivan Illichs Thesen sind deshalb nur schwer anschlussfähig an unsere Gegenwart. Die Fragen, die er aufgeworfen hat, bleiben indes aktuell.

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